Applicacion de Miembresia

Conviértete en un miembro – ¡Es GRATIS!

¿Qué es un miembro de PossAbilities?
Un miembro elegible es cualquier persona con un permanente, desabilidad clínicamente diagnosticado que se enumeran en la Administración de la Seguridad Social Libro Azul Parte A o Parte B. Una lista de impedimentos oficiales se puede encontrar en: http://www.ssa.gov/disability/professionals/bluebook/.

¿Qué es un miembro de apoyo de PossAbilities ?
Miembros de soporte son voluntarios de la comunidad sin desabilidad que quieran ser parte de la familia de PossAbilities. Si usted está interesado en ser voluntario, haciendo un donativo, o le gustaría estar al día con los acontecimientos actuales del programa … necesitamos elementos de soporte! Se trata de los miembros de apoyo que fortalecen nuestro programa y nos permiten proporcionar oportunidades para nuestros miembros.

La membresía es gratuita! Sólo tienes que rellenar el siguiente formulario para participar! Asegúrese de designar si usted es un miembro o un miembro de apoyo.

Applicacion De Miembresia

Tipo De Miembresia*
- Miembro con desabilidad
- Miembro de apoyo (Sin Desabilidad)
- Veterano de los EE.UU.
Nombre del Applicante*
First Last
Fecha de Nacimiento*
Month
Day
Year
Genero*
- Hombre
- Mujer
Direccion*
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Telefono de Casa
Telefono Celular
Email
Desabilidad Diagnosticada*
Como Se Entero De Este Programa?
Firma*

Certifico que la información que he dado es verdadera y exacta. Además, mi firma electrónica verifica aceptación membresía para unirse a PossAbilities y le da permiso para hacer fotografías de mí o de mi cargo arriba mencionado para servir a los mejores intereses de la Loma Linda University Medical Center, o cualquiera de sus divisiones o escuelas. Debe identificarse introduciendo su nombre completo en el cuadro de arriba.
Firma*

Certifico que cumplo con los requisitos para ser miembro de PossAbilities debido a mi desabilidad clínica permanente que se encuentra entre los enumerados en la Parte A o la Parte B de la "lista de impedimentos de los oficiales que se encuentran en http://www.ssa.gov/disability/professionals / libro azul / Debe identificarse introduciendo su nombre completo en el cuadro de arriba.